Radikal inkrementalisme i vår jakt på en sunnere verden
Helse, og de skarpe skillene som kjennetegner den, har vært kjernen i stormen vi har gjennomlevd i de første årene av 2020-årene. Pandemien fungerte som en kraftig påminnelse om to lenge ignorerte, men fundamentale, realiteter: Helse er formet av ulikhet, og dårlig helse overalt er—å låne fra Martin Luther King Jr.-en trussel mot helse overalt. Det virker derfor hensiktsmessig å tenke på jakten på helse som en katalysator for nødvendige transformasjoner: for å skape en verden som er fleksibel til fremtidige pandemier, som fordeler eiendeler på en slik måte at den uforholdsmessige byrden av dårlig helse ikke tilfaller en få grupper, og som gir alle muligheten til å oppnå et rikt realisert liv, fritt for unødvendig og forebyggende sykdom.
Vi kan kanskje ta argumentet et steg videre og foreslå at det er vårt ansvar i folkehelsen å se muligheten i øyeblikket; og at alt annet enn å se øyeblikket som en sjanse for transformasjon gjør oss medskyldig i strukturene som holder tilbake oppnåelsen av en sunnere verden. Dette krever at folkehelsen umiddelbart engasjerer seg i prosjektet med å skape en slik verden ved å forestille seg den og bidra til å realisere den. Et slikt engasjement vil bygge på en samtale som har pågått i moderne folkehelse. De siste årene – i noen tilfeller før
COVID-19 øyeblikk - har sett mangesamtaler for en re-imagining av folkehelsen for å omfavne en fremtidsrettet og ambisiøs agenda, en som ser som sin rolle å skape strukturer som genererer helse. Dette dukker altså ikke opp spørsmål om vår visjon, forpliktelse eller hensikt, men spørsmål om gjennomføring. Disse spørsmålene spør: Hvordan kommer vi til den typen verden vi streber etter?Det er her vi har vært langt mindre tydelige som felt, og hvor klarhet om tilnærmingene vi kan ta for å nå vår radikale visjon vil tjene oss godt. Folkehelse er grunnleggende bekymret med kollektiv handling som kan generere helse, som i forlengelsen må innebære å skape strukturer som genererer, snarere enn hindrer, helse. Vi bør ikke ta feil av det: Det er en radikal visjon, en som avviker fra den nyere forståelsen av en folkehelse forankret i kjernefunksjoner vurdering, politikkutvikling og sikkerhet.
Men for å parafrasere den ofte siterte aforismen, forblir visjon, uten utførelse, hallusinasjon. Hvordan går vi frem for å nå denne radikale visjonen? Hvordan beveger folkehelsen seg fra et felt som inntil relativt nylig ble sett av offentligheten, og i stor grad så seg selv, som opptatt av kjernen funksjoner for sykdomskontroll og forebygging, til en som blir sett på, og ser seg selv, som engasjert i virksomheten med å skape sosiale strukturer som genererer sunne populasjoner? Det er her, vil jeg hevde, vi må kombinere vår radikale visjon med en inkrementell tilnærming som anerkjenner kompleksiteten til oppgaven.
Jeg erkjenner at dette kan virke som et uhensiktsmessig politisk og samfunnsmessig øyeblikk for å foreslå inkrementalisme av noe slag. Revolusjonære tider krever dristige og dramatiske handlinger. I denne sammenheng kan det å antyde verdien av inkrementell endring se ut til å reflektere et behov for frimodighet i synet, en manglende evne til å se forbi øyeblikket til muligheten det representerer. Men jeg vil hevde at det er nettopp fordi vi bør være dristige og seriøse i vår intensjon om å oppnå vår radikale visjon at vi bør omfavne veien til inkrementell endring for å komme dit.
Hvis vi forstår at helse er formet av et komplekst sett med kraftige krefter, må vi også forstå det disse kreftene reflekterer strukturer som i seg selv reflekterer interesser som har mye å vinne ved å opprettholde status quo. Hvis vi skal sette helse i sentrum av politiske handlinger rundt områder så forskjellige som transport og utdanning, vi må lære å jobbe med de som har vært på disse arenaene i flere tiår, som har blitt sosialisert til å tenke på utdanning og transport på en bestemt måte, og for hvem helse aldri har vært mer enn en sekundær bekymring overført til andres område av fokus.
Å engasjere interessenter i disse sektorene krever tålmodighet, overtalelse, empati og utholdenhet. Det krever at vi inntar en holdning av læring. Det krever, kanskje fremfor alt, vår vilje til å akseptere små endringer som til sammen skaper større endring, ett skritt av gangen. Det krever at vi vitner om krefter som lenge har vært ignorert i jakten på helse. Og det krever vår urokkelige forpliktelse til å oppnå vår radikale visjon, og erkjenner at å gjøre det tar år og tiår. Vi kunne godt lære av Frederick Douglass, som reflekterte over Abraham Lincolns omfavnelse av forsoning og inkrementalisme i politikk, sa:
«Han sjokkerte aldri fordommer unødvendig. Etter å ha lært statsmannskap mens han splittet skinner, brukte han alltid den tynne kanten av kilen først, og det faktum at han brukte dette i det hele tatt, betydde at han om nødvendig ville bruke den tykke så vel som den tynn."
Det virker for meg som om en radikal inkrementalisme i folkehelsen – definert som artikulasjonen av en radikal visjon kombinert med en inkrementell tilnærming – står for å utnytte løftet om øyeblikk. Å omfavne en slik tilnærming krever mot og frimodighet på to fronter. Det krever mot å si at helse bør være en motivasjonskraft bak hvordan vi bygger vår verden og som sådan bør være en integrert del av bredden av sektorer som skaper en slik verden. Det krever også frimodighet å si at for å komme dit, må vi skape partnerskap som tar tid å smi, å revurdere hvordan vi underviser og lærer folkehelse, og å gjøre endringer en om gangen som til slutt vil se vår visjon blomstre.
Det harde arbeidet med å fremme en radikal visjon ligger i de små inkrementelle gevinstene som oppstår hver dag når vi jobber med å transformere komplekse systemer som sannsynligvis ikke vil gi etter raskt, i samsvar med sosiologen Max Webers observasjon om at "politikk er en sterk og langsom kjedelig av harde plater. Det krever både lidenskap og perspektiv." En radikal inkrementalisme i folkehelsen står som en levedyktig, gjennomførbar agenda, i samsvar med våre ambisjoner, og tilpasset realitetene som vi operere. Det betyr å bruke "både lidenskap og perspektiv" på det harde arbeidet med å bygge en sunnere verden.
Helse essensielle lesninger
En versjon av dette innlegget vises også på Substack.
En versjon av dette stykket dukket opp iThe Milbank Quarterly Opinionden 29. oktober 2020.