Stimulerende verdi i helsevesenet

Dette innlegget ble skrevet av Sosunmolu Shoyinka, M.D., MBA, medlem av komiteen for systemer Innovasjon og transformasjon i gruppen for fremme av Psykiatri.

Den amerikanske helsesektoren er en av de mest avanserte i verden. Det er også en av de dyreste. USAs helseutgifter overstige 3 billioner dollar årlig, som står for over 17 prosent av USAs BNP.

Til tross for disse utgiftene, reflekterer ikke helsetjenester bedre tilgang til omsorg eller kvalitet på omsorg, spesielt for minoriteter, bygde- og grensebefolkninger. Dette gjelder spesielt for atferdsmessige helseutfall, ettersom over 60 prosent av amerikanske fylker mangler tilgang til utdannet psykisk helsepersonell.

Hvordan verdier påvirker finansiering

Et helsevesenes oppførsel gjenspeiler hvordan det er finansiert. Finansieringsbeslutninger stammer fra retningslinjer, som i seg selv reflekterer underliggende verdier. For eksempel er det samfunnets verdivurdering om helsetjenester er en rettighet eller en vare.

Hvis helsetjenester anses som en rettighet, vil samfunnet sikre finansieringsmekanismer for å sikre tilgang for alle innbyggere. Men når helsetjenester blir sett på som en vare, vil det stort sett være tilgjengelig for innbyggere som er i stand til å betale for det.

Kompleksiteten i det amerikanske helsevesenet kan spores til spenningen mellom ulike, ofte motstridende verdier angående helsetjenester. På den ene siden er det amerikanske kulturelle verdier om forbrukernes valg (pasienter kan kreve det de vil), individuelle selvbestemmelse, legeautonomi (leger kan nekte for det pasienter ønsker), avhengighet av markedskrefter og begrensninger på regjeringens rolle. Disse verdiene er ofte i konflikt, både direkte og indirekte, med verdiene effektivitet og effektivitet.

Derimot har andre utviklede land utviklet politikk som typisk gjenspeiler en samfunnsverdi av helsetjenester som en rettighet for alle innbyggere og en sentral rolle for myndighetene i å utforme, finansiere og administrere disse systemer. Disse systemene konsekvent levere bedre resultater til en lavere kostnad, selv om det pålegger skjemaer og lang ventetid på avtaler og mange prosedyrer.

Gebyr for service

Siden finansiering av helsetjenester i stor grad påvirker atferden til de som yter helsetjenester, er det en logisk strategi for å endre den atferden å endre hvordan finansieringen er strukturert.

I USA er finansieringsmodellen for gebyr-for-tjeneste (FFS) fortsatt den dominerende mekanismen for finansiering av helsetjenester. Under dette systemet etablerer betalere - vanligvis forsikringsselskapene, men noen ganger myndighetene - et sett med fakturerbare tjenester som de som yter tjenestene får betalt en forhåndsbestemt sats for.

FFS gjør det enklere å koble tjenesteenheter til betaling, og øker dermed ansvarligheten. Det gir imidlertid også et sterkt insentiv til å prioritere å levere flere tjenester fremfor de faktiske resultatene. Videre begrenser den tjenesteleveransen til kun de som kan refunderes, og begrenser helsevesenets evne til å være fleksibel og innovativ i å levere tjenester. I motsetning til dette flytter verdibasert refusjon (VBR) vekten til resultater.

Verdibasert refusjon

Historisk sett, alternativer til gebyr-for-tjeneste har inkludert samlede betalinger, potensielle betalinger og behandlingsepisodebetalinger (f.eks. saksrater). Disse og de mange andre valgene for finansiering av helsetjenester er vurdert i en bok av komiteen for systeminnovasjon og transformasjon av gruppen for fremme av psykiatri kaltSøker verdi: Balanse mellom kostnad og kvalitet i psykiatrisk omsorg.

Verdibasert betaling (VBP)-modeller inkluderer betal-for-ytelse (P4P), delt sparing, kapitalisering og globale betalinger. Følgende er en kort beskrivelse av hver type betaling.

1. Betal for ytelse (P4P)modeller tilby omsorg – gi enheter en mulighet til å tjene en forbedret refusjon for å oppfylle spesifikke kvalitetsstandarder. Disse betalingene brukes ofte til å motivere tilbydere til å fokusere på å forbedre spesifikke aspekter ved omsorg for en definert befolkning over en bestemt periode. For eksempel kan en atferdsbasert helsestyrt omsorgsorganisasjon (BH-MCO) sette et mål om å redusere for tidlig dødsrate blant medlemmer som er diagnostisert med schizofreni.

En vanlig tilnærming er å stimulere organisasjoner for omsorgstjenester (f.eks. psykisk helse i samfunnet sentre eller CMHCs) for å forbedre graden av screening for diabetes og kardiovaskulær sykdom for disse populasjoner. BH-MCO kan sette et mål for CMHC for å øke sin screening med en spesifikk hastighet (f.eks. 20 prosent) over en bestemt periode (f.eks. det påfølgende regnskapsåret). BHMCO kan godta å belønne CMHC for å oppnå dette målet ved å betale et engangsbeløp hvis dette målet er nådd. En vanlig metrikk for dette formålet er HEDIS-målene Diabetes og kardiovaskulære sykdommer Screening og overvåking for personer med schizofreni eller bipolar lidelse (SSD, SMD, SMC).

Formelen for å beregne screeningsrater = S/T

S = Antall personer med diagnosen schizofreni som screenes.

T = Totalt antall personer registrert i CMHC-tellingen diagnostisert med schizofreni.

2. Delt sparing modeller refererer til en betalingsordning der betalere og omsorgsytende instanser blir enige om å dele innsparingene som oppnås ved å redusere omsorgskostnadene for en definert befolkning over en spesifisert periode.

Delt spareformel = (Y-X)/Z

X = omsorgskostnader over basisperioden (f.eks. et foregående regnskapsår)

Y = omsorgskostnader over intervensjonsperioden (f.eks. et påfølgende regnskapsår)

Z = en formel der sparing deles mellom omsorgsleverandør og betaler.

3. Globale betalinger er definert som «en prospektivt fastsatt betaling til en gruppe leverandører eller et helsevesen som dekker det meste eller all omsorg for en definert populasjon i løpet av en spesifisert tidsperiode» (Center for Evidence-Based Policy, 2022). Siden disse utbetalingene gjøres til helsesystemet for øvrig, kan de potensielt flytte omsorg for hele befolkninger på måter som stimulerer til forbedret omsorgskoordinering og fokus på kvalitet.

4. Kapittel er nok en verdibasert betalingsmodell som fungerer som et alternativ til FFS. Kapitalbetalinger er "et fast dollarbeløp som betales per medlem over en bestemt tidsperiode (ofte månedlig) for å dekke et definert sett med tjenester for en definert populasjon» (Senter for bevisbasert Policy, 2022). Disse satsene er justert for risiko på måter som gjenspeiler skarpheten i tjenestebehovet til den dekkede befolkningen. Sertifiserte Community Behavioural Health Clinics er et eksempel på en modell som inkluderer potensielle, kapitaliserte betalinger.

Endelig, Ansvarlige omsorgsorganisasjoner er nok et rammeverk for å levere omsorg med høy verdi. Disse organisasjonene består av "grupper av leger, sykehus og andre helsepersonell, som kommer sammen frivillig for å gi koordinert behandling av høy kvalitet til Medicare-pasientene de betjener." Denne koordineringen legger til rette for "riktig omsorg til rett tid, med mål om å unngå unødvendig duplisering av tjenester og forhindre medisinske feil,” noe som resulterer i forbedret kvalitet og redusert kostnader.

Etter hvert som verdibegrepet begynner å ta tak i helsevesenet, begynner ulike enheter å bli innlemmet Merk følgende til sosiale determinanter i utformingen av dekkede ytelsene og i tjenestedesign. I tillegg nye alternative betalingsmekanismer spesifikke for atferdshelse og avhengighet behandling er under utvikling. Et eksempel er den pasientsentrerte opioidavhengighetsmodellen (P-COAT) utviklet i fellesskap av American Society of Addiction Medicine og American Medical Association.

Disse alternativene har potensial til å eliminere tyngende administrative utgifter. Videre gir de større fleksibilitet for tjenesteleverandører til å distribuere arbeidsstyrken sin på kreative måter for å bemanne innovative programmer.

Når dette skrives, etter pandemien, har etterspørselen etter psykiske helsetjenester av høy kvalitet aldri vært større. På føderalt nivå har responsen vært økte midler til storstilt innsats for å utvide tilgangen til behandling, slik som 988 og CCBHCs. Denne finansieringen har ofte form av tidsbegrensede tilskudd.

Selv om disse er svært prisverdige, tyder historiske antecedenter på at disse nye finansieringsstrømmene ikke vil vare evig. Nåværende øyeblikk, med sitt fokus og driv mot å utvide tilgangen til kvalitetsbehandling for psykisk helse, tilbyr en mulighet å fundamentalt omforme måten tjenester finansieres på på måter som gir mulighet for fleksibilitet, kvalitet og rettferdighet på lang sikt. Alternative betalingsmodeller, selv om de ikke er perfekte, tilbyr én metode for å gjøre det.