Pasienter er mer komplekse enn vi er klar over

Kompleksitet i helsevesenet

Kilde: Springer

Kompleksitet i helsevesenet: Et paradigmeskifte for klinisk praksis (Springer 2023) av Steven A. Frankel, Steven D. Thurber og James A. Bourgeois tilbyr en sunn avgang fra standard tilnærminger til diagnose og behandling i psykiatri.

Standard tilnærminger følger angitte protokoller og algoritmer, for eksempel Diagnostisk og statistisk håndbok for psykiske lidelser, Fifth Edition (DSM-5), og forskjellige diagnostiske tester, for eksempel Hamilton Depresjon Skala og PHQ-9.

Selv om man ikke unngår standardmetoder, Kompleksitet i helsevesenet utfyller dem ved å integrere utallige andre funksjoner i behandlingen for å forbedre pasientresultatene. Forfatterne advarer om at "Ekskludering av tilsynelatende ubetydelige faktorer fra klinisk vurdering vil sannsynligvis introdusere forvrengninger i saksformulering og behandling ..."

Men det er skremmende å vurdere de hundrevis av nye funksjoner som kan være involvert. Faktisk kan de komme fra hvilken som helst del av pasientens unike fortid, nåtid og

Den gir en rekke case-studier fra psykiatripasienter tatt hånd om av en av forfatterne (Frankel) som viser hvordan man identifisere variablene som vanligvis ikke vurderes – og viser hvordan gjenkjennelse av dem fører til suksess i tidligere refraktær omsorg.

Kompleksitet i helsevesenet definerer kompleksitet pragmatisk:

Kliniske situasjoner... ikke fullt ut forståelige eller behandles med etablerte kliniske metoder, enten det er medisinsk, psykoterapeutisk, farmakologisk, miljømessig endring eller en kombinasjon av disse modalitetene.

Boken skisserer tre typer kompleksitetsvariabler:

1. standard, definerbar og forstått av andre, for eksempel algoritmer og eksplisitte kriterier i DSM-V
2. mer subjektiv, mer kompleks å definere, og mindre gjenstand for måling, som f.eks følelse, vanemessig oppførsel, dømmekraft, motivasjon, angsteller depresjon
3. mikroskopiske, slik som genetiske og metabolske endringer som påvirker atferd og mentale konstruksjoner eller tro hos pasienten og klinikeren.

Diagnostisk beskriver forfatterne hvordan vi kan sortere ut disse variablene deduktivt og induktivt. Men de går utover dette for å fremheve verdien av "bortføring", en undertype av induksjon som utgjør en informert gjetning.

Abduktiv resonnement bruker en tentativ arbeidshypotese som kanskje er nøyaktig eller ikke. Uavhengig av den opprinnelige nøyaktigheten, gir dens gjentatte bruk et effektivt middel for å komme frem til den nåværende beste forståelsen. Det krever ofte det forfatterne kaller et "slutningssprang."

Utført i samarbeid med pasienten, kan det føre til radikale revisjoner av den diagnostiske og terapeutiske tilnærmingen. Eller det kan være feil, falle flat med klinikeren og pasienten. I sistnevnte tilfelle bruker man den beste hypotesen om pasienten.

Kompleksitet i helsevesenet tar for seg hvordan klinikere bør tenke på pasienter, og streber etter å balansere intuitive og subjektive svar med de langsommere, mer analytiske responsene vi vanligvis er avhengige av. Ikke overraskende understreker forfatterne viktigheten av de subjektive variablene, spesielt følelsene til pasienten og klinikeren.

Omfattende kasusrapporter viser hvordan disse følelsesmessige trekkene kan integreres i omsorgen. Å fremkalle og forstå følelser er spesielt viktig for å danne et samarbeidsforhold. Når den er effektivt dannet, kan klinikeren utvikle en følelse av "ærefrykt" i sin dype forståelse av pasienten og seg selv.

Det er betryggende at forfatterne omfavner standard forskningstenkning. De diskuterer hvordan mangfoldet av pasientvariabler kan imøtekommes innenfor statistiske konsepter, og understreker rollen til baneanalyse og andre multivariable modeller.

Ved å identifisere de fremtredende variablene kan klinikeren og pasienten konstruere et diagram eller "øyeblikksbilde" av pasientens kompleksitet som en guide for behandling. Faktisk foreslår boken å estimere en- og toveiskorrelasjonene til de relevante samvirkende faktorene i et banediagram for hver pasient.

Essential Reading for psykiatri

Problemet med oppblåst effektivitet i psykiatrijournaler

Verdens helseorganisasjon og FN forener seg om psykisk helse

Mer generelt bemerker de at kompleksitetsforskning på grupper av pasienter fortsatt er rudimentær. Imidlertid gjennomgår de flere tiltak nylig utviklet for kompleksitetsforskning og indikerer at de nå bruker dem til sine studier.

Jeg har noen bekymringer angående boken, men de er små. For eksempel kan jeg ikke være helt enig i at deres tilnærming representerer et paradigmeskifte. Selv om det er en mer ekspansiv tilnærming, er den fortsatt omfattet av den pasientsentrerte, biopsykososiale modellen, som de fleste vil vurdere det nye medisinske paradigmet.

Deretter, mens forfatterne avslører sin bevissthet når det gjelder å håndtere kompleksiteten til pasienter, vil jeg gjerne ha mer om boken hadde gjort eksplisitt at personlig bevissthet er det vesentlige behovet for å etablere et samarbeidsforhold med pasient.

Sistnevnte er i seg selv nøkkelen til vellykkede terapeutiske resultater.

Til slutt refererer boken til noen variabler som tilfeldig forekommende, men jeg tror de er bedre forstått som avledet fra bevisstløs, som opererer etter regler som kan virke tilfeldige. Faktisk ser det ut til at forfatterne andre steder erkjenner at variablene kanskje ikke er tilfeldige.

Alt fortalt, Kompleksitet i helsevesenet er usedvanlig unik og kan være et verdifullt tillegg til alle klinikeres bokhyller. Det er en av de sjeldne utstillingene av nå oversett faktorer vi må vurdere i diagnose og behandling.

Medisin er kompleks, men Kompleksitet i helsevesenet gir den beste guiden for å gå inn i dette mørke området av medisinen. Lesere vil sette pris på medisinens sanne kompleksitet og komme unna med noe selvtillit i hvordan man skal nærme seg det.

Etter hvert som grensene mellom ekte og falske visker ut, jager amerikanerne i økende grad ideen om autentisitet. Det første trinnet kan være å vurdere selverkjennelse, sannhet og andre byggesteiner på veien til personlig vekst.