Problemet med polydiagnose

Mange pasienter som jeg møter for første gang forteller meg at de har fått påvist en vaskeliste på psykiatrisk lidelser. Det er for eksempel ikke uvanlig at en pasient forteller meg at de har "MDD, GAD, ADHD, og PTSD." Når jeg av og til gjennomgår pasienters tidligere journaler, finner jeg at selv formelle psykologiske evalueringer utført av kliniske psykologer ofte viser fire, fem, seks (eller flere!) psykiatriske diagnoser.

Kilde: ArtsyBee / Pixabay

Denne praksisen med å diagnostisere pasienten med flere psykiatriske lidelser – det jeg har kalt andre steder polydiagnose- er en relativt ny trend innen psykiatrien. Som min Tufts-kollega Nassir Ghaemi (2018) har påpekt, stammer denne praksisen fra mangelen på en diagnostisk hierarki i psykiatrien og fra feltets engros adopsjon av DSM diagnosesystem, som i hovedsak fremmer listeføring av så mange diagnoser som mulig (med noen få begrensede unntak, for eksempel opplisting av både schizofreni og bipolar lidelse).

Før publiseringen av DSM-III i 1980 ble to eller flere diagnoser sjelden brukt på samme pasient. Spørsmålet klinikerne stilte var: "Hvilken type sykdom har denne pasienten?" i motsetning til "Hvilke sykdommer oppfyller denne pasienten kriteriene for?" Heller enn å forsøke å konseptualisere det kliniske bildet som en helhet, søker mange moderne klinikere ganske enkelt å se hvor mange DSM-kriterier som setter pasientens symptomer innfri. Dette gjøres vanligvis uten å vurdere hvordan en mer betydelig sykdom kan forklare pasientens øvrige symptomer.

For eksempel pasienter med borderline personlighetsforstyrrelse, en alvorlig psykisk sykdom, kan presentere seg med praktisk talt alle psykiatriske symptomer sett i akse I-lidelser: deprimert humør, angst, agitasjon, impulsivitet, problemer med oppmerksomhet og konsentrasjon, psykose, etc. Hvis diagnosen stilles stykkevis, og pasientens totale bilde ikke tas i betraktning, kan fire eller fem separate psykiatriske diagnoser oppgis i stedet for en enkelt "borderline". personlighet lidelse" diagnose. Dette skjer ofte.

Så også med stemningslidelser. Pasienter med humør temperament eller manisk depressiv sykdom (som nå er delt inn i kategoriene MDD og bipolar lidelse) sliter karakteristisk med problemer med oppmerksomhet, konsentrasjon og angst. Som Ghaemi og jeg har bemerket, garanterer ikke dette ytterligere diagnoser av oppmerksomhetssvikt/hyperaktivitetsforstyrrelse eller generalisert angstlidelse, siden disse symptomene fullt ut kan forklares av humørsykdommen (Ruffalo & Ghaemi, 2023).

Forestillingen om et diagnostisk hierarki, som er et grunnleggende prinsipp i all medisin, har stort sett vært glemt av psykiatrien de siste 40 årene. I sum refererer diagnostisk hierarki til ideen om at ikke alle diagnoser er skapt like - at noen er viktigere eller mer primære enn andre. Siden DSM-systemet gir få ekskluderende regler, og siden kliniske kriterier for mange lidelser overlapping, flere diagnoser blir ofte tildelt samtidig – noe som skaper problemet med polydiagnose eller komorbiditet.

Problemet med polydiagnose er ikke bare et teoretisk problem. I praksis kan det føre til mangelfull behandling eller overbehandling. Mye har blitt skrevet de siste årene om problemet med polyfarmasi – bruken av flere psykiatriske medikamenter på tvers av narkotikaklasser og noen ganger innenfor narkotikaklasser - men lite oppmerksomhet har blitt viet til en av hoveddriverne: polydiagnose. Hvis flere, distinkte psykiatriske lidelser blir diagnostisert, følger det at flere behandlinger kan brukes: et medikament for denne lidelsen, og denne og denne. Ved personlighetsforstyrrelse feildiagnostisert som multiple akse I-lidelser, kan dette føre til "symptomjaging" med medisiner heller enn passende behandling med psykoterapi.

Dette er absolutt ikke å si at alle psykiatriske pasienter bare har en enkelt lidelse. Selv om det er best å feile på siden av forsiktighet, kan det tenkes at noen pasienter har flere former for psykopatologi som forekommer samtidig. Men 150 år med psykiatrisk og psykoterapeutisk visdom lærer oss at dette stort sett er unntaket, ikke regelen.

Etter hvert som misfornøyelsen med DSM-systemet øker, selv innenfor psykiatrien, er det på tide at det rettes mer oppmerksomhet mot de teoretiske og kliniske problemene som psykiatrisk polydiagnose utgjør.

Etter hvert som grensene mellom ekte og falske visker ut, jager amerikanerne i økende grad ideen om autentisitet. Det første trinnet kan være å vurdere selverkjennelse, sannhet og andre byggesteiner på veien til personlig vekst.