Slapp av: Du er ikke bipolar

Jeg har ikke kjent National Public Radio (NPR) for å følge årsmøtene til amerikaneren nøye psykiatrisk Association (APA). Kanskje jeg bare savnet det, men jeg har ikke lagt merke til at Carl Kasell streifet rundt i de 15 stevnene jeg har deltatt på. Derfor min overraskelse å høre en rapport 6. mai 2008 med tittelen "Study: Doctors overdiagnosis bipolar lidelse. "Intervjueren beskrev en studie presentert på det nylige APA-årsmøtet av Browns psykiatriske forskere der omtrent 50% av pasientene fikk diagnosen med bipolar lidelse av samfunnspsykiatere, ble det ansett å mislykkes med å oppfylle DSM-IV-definisjonene av bipolar ved nøye undersøkelse av forskningspsykiatere. lidelse. Derfor er bipolar lidelse overdiagnostisert.

Dette virker rett og slett verdig til reportasje; når alt kommer til alt kan man da klandre legemiddelindustrien for å ha hypet opp denne diagnosen, som med så mange andre, for å selge sin skadelige giftstoffer, skaper fortjeneste for Wall Street, uavhengig av vektøkning, diabetes og andre bivirkninger på Main Gate. Så gikk rapporteringen - om enn med lik tid gitt senere i stykket til forskere på bipolar lidelse som advarte om at sykdommen er vanskelig å diagnostisere, og at mange pasienter også er underdiagnostisert som å ha andre forhold.

Jeg hadde muligheten til å se studien som ble beskrevet i stykket måneder før APA, på en annen forskningskonferanse, og jeg ga forskerne tilbakemeldingene jeg skal skrive her. Det kan være jeg tar feil; eller det kan være at kritikk er vanskelig å høre. Uansett vil jeg risikere å gjenta synet mitt, siden jeg tror det er en stor vitenskapelig feil her.

Hva er galt med Brown-studien? Det virker som en enkel overdiagnose. Vel, det kan representere misdiagnose, men om det er det overdiagnose må vises på en annen måte. Overdiagnosis betyr at den er laget mer enn andre: hvor er kontrollgruppen som er underdiagnostisert, og feilaktig merket bipolar, derimot? Det var ingen.

Kanskje enda viktigere - og dette er kritikken jeg kom direkte til forskerne, uten å se noen nytte - studien tok feil pålitelighet og gyldighet, to begreper som trenger definisjon. Pålitelighet betyr (i dette tilfellet) at to leger kaller en sykdom (si bipolar lidelse) det samme; det de kaller kan være riktig eller galt (definisjonene deres kan være eller ikke stemme), men de er i det minste enige om hva de skal kalle det (definisjonene deres). Gyldighet handler om definisjonene deres stemmer eller ikke.

Denne studien vurderte påliteligheten - i hvilken grad legene er enige - ikke gyldigheten - hvor ofte klinikere tar feil.

Sagt på en annen måte: Denne studien viser at når folk er det kalt bipolar, de har det ikke halve tiden. (Det samme gjelder for alle psykiatriske tilstander, se nedenfor). Men mange andre studier viser at når folk faktisk har bipolar lidelse, de er ikke diagnostisert med det omtrent halvparten av tiden.

Dette er problemet da: Det er uenighet om diagnose av bipolar lidelse, men det er fortsatt underdiagnostisert, ikke overdiagnostisert.

Nå forklaringen:

Pålitelighet studier starter med en gruppe diagnoser, som kanskje eller ikke er korrekte, som med Brown-studien. Denne gruppen av pasienter ble sett på som bipolar av klinikere. Da vurderer forskere (eller en andre gruppe klinikere) de samme pasientene med hva som er vår nåværende gullstandard (et forskningsdiagnostisk intervju med DSM-IV-kriterier). De var uenige om lag 50% av tiden. Det ser dårlig ut. Men påstanden om at den representerer overdiagnostisering av bipolar lidelse, faller rundt på det faktum at slike data også eksisterer med lignende resultater når den første diagnosen av klinikere er unipolar depresjon, eller schizofreni, eller alkoholisme, eller tvangstanker, eller (for den saks skyld) hjertesvikt. I den virkelige kliniske praksis av psykiatri (og mye av medisin) er leger ofte uenige. Påliteligheten av kliniske diagnoser for psykiatrisk diagnose er sjelden mer enn 50%. I en stor samfunnsbasert studie (Epidemiologic Catchment Area study, ECA), var påliteligheten av psykiatriske diagnoser fra 5-35%. Dermed blir alle diagnoser overdiagnostisert!

Men den konklusjonen er også feil. For å kreve feil diagnose (enten over eller under), må vi kreve gyldighet. Vi må vite om diagnosen er gyldig eller ikke, før vi kan fortelle om det er over eller underdiagnostisert. Vi må starte med gyldige diagnoser av bipolar lidelse, og deretter vurdere tidligere klinikers diagnoser for å se om de gjør det hadde rett - ikke omvendt, slik det ble gjort i Brown-studien (og faktisk i de fleste studier som påsto overdiagnose).

Her er bevis på underdiagnose: en gyldig diagnostisert bipolar prøve ville delvis blitt diagnostisert som å ha andre tilstander fra tidligere klinikere. Her er bevis på overdiagnostisering: en gyldig diagnostisert bipolar prøve ville blitt diagnostisert, nesten alltid, som å ha bipolar lidelse av tidligere klinikere, og gyldig diagnostiserte andre tilstander (som schizofreni eller unipolar depresjon) ville delvis blitt diagnostisert som å ha bipolar lidelse av tidligere klinikere.

Det er slik du gjør: ennå har det aldri blitt gjort en slik studie som viser overdiagnostisering av bipolar lidelse. Derimot er noen få slike studier utført og vist underdiagnose av bipolar lidelse, og overdiagnostisering av schizofreni, unipolar depresjon, eller ADHD. I disse studiene er det bare rundt 40% av personer med bipolar lidelse som får denne diagnosen til tross for gjentatt maniske episoder. De blir feildiagnostisert med de andre forholdene, får feil medisiner (antidepressiva, sentralstimulerende midler, eller antipsykotika i stedet for stemningsstabilisatorer), og føre elendige liv i gjennomsnitt et tiår, når de ser over 3 psykiatere, før de får korrekt diagnose.

Leger kan kalle tilstander bipolare som ikke er bipolare, akkurat som de kaller tilstander kongestiv hjertesvikt som ikke er kongestiv hjertesvikt (upålitelighet), men de klarer heller ikke konsekvent og påviselig å diagnostisere bipolar lidelse når den eksisterer, mens diagnostisere andre tilstander (som depresjon eller ADHD), ikke bare hos dem som har dem, men hos dem som har bipolar lidelse (Underdiagnostikk).

Min erfaring støtter den vitenskapelige litteraturen som nettopp er beskrevet: Jeg har sett omtrent tusen slike pasienter i det siste tiåret, og jeg har sett livene deres snu når de tar av seg gale medikamenter og kommer seg til høyre seg.

Denne aversjonen mot bipolar lidelse er et spørsmål av kulturell interesse. Det er et historisk faktum, verdt å merke seg, at bipolar lidelse generelt ikke har blitt diagnostisert ofte. Det ble først beskrevet for 150 år siden av fransk og senere tysk psykiatri (spesielt Emil Kraepelin, bildet), omtrent som det er nå. (NB: Det var ingen funksjonelle farmasøytiske selskaper i den tiden).

Men i store deler av 1900-tallet var den hyppigst diagnostiserte psykiske lidelsen langt på vei schizofreni. På 1950-tallet, for eksempel når de første antidepressiva ble utviklet, var den farmasøytiske industrien relativt uinteressert, fordi schizofreni antas å være langt mer utbredt. Et halvt århundre med interesse for depresjon har fulgt - og fortsetter: depresjonen mottok økende Merk følgende, og en rekke medisiner ble utviklet og markedsført for det.

Bipolar lidelse forble en foreldreløs, med et enkelt generisk medikament - litium - som knapt ble markedsført og sjelden brukt. Inntil det siste tiåret ble ikke andre humørstabilisatorer påvist eller markedsført, og nå som noen oppmerksomhet blir vakt, reiser akademikere og skeptiske klinikere bekymring. Forskningen er imidlertid at til tross for at den er minst like vanlig som schizofreni (sannsynligvis mer), og kanskje en tredjedel så vanlig som depresjon, forsker midler for og vitenskapelige studier om bipolar lidelse representerer en femtedel eller mindre av det som blir brukt på eller publisert i enten schizofreni eller unipolar depresjon. Kanskje kvalifiserer fire medisiner nå som humørstabilisatorer, sammenlignet med henholdsvis mer enn tre ganger så mange antipsykotika eller antidepressiva. Det er rundt tjue forskningssentre på bipolar lidelse i amerikanske universiteter, kontra hundrevis for schizofreni eller depresjon hver for seg. Legemiddelindustrien begynner forskning på mange medikamenter i dyremodeller av depresjon eller psykose, men knapt noen gang mani; dermed er medisiner sjelden utviklet spesielt for bipolar lidelse.

For mye oppmerksomhet ser ut til å være det siste problemet med bipolar lidelse.

Snarere ser det ut til å være en kulturell motstand mot hele konseptet, mens depresjon eller til og med schizofreni ser ut til å ha vært mer velsmakende for forskere, klinikere og publikum. Også, kanskje påstanden om overdiagnostisering i seg selv er attraktiv: Folk ønsker generelt å bli fortalt at de er mindre syke, i stedet for mer. Og angrep på legemiddelindustrien, selv om de ofte er gyldige, følger lett med i det som ser ut til å ha blitt en sudorisk sport.

Å oppsummere: Urolighet, ja (som de fleste psykiatriske sykdommer); overdiagnose, nei (i motsetning til mange andre psykiatriske sykdommer) - halvannet århundre senere, og fortsatt teller.