Legemiddelforsøk og databasert medisin: Intervju David Healy

click fraud protection

Dr. David Healy er en internasjonalt anerkjent psykiater, psykofarmakolog, forsker og forfatter. En professor i psykiatri i Wales og tidligere sekretær for den britiske foreningen for psykofarmakologi, han er forfatteren av mer enn 150 fagfellevurderte artikler og 20 bøker, inkludert Antidepressiva og Opprettelsen av psykofarmakologi, fra Harvard University Press; La dem spise Prozac fra New York University Press; Mania: En kort historie om Bipolar lidelse fra Johns Hopkins University Press; og senest Pharmageddon, fra University of California Press. Han var ansvarlig for å sende inn nøkkeldokumentet som førte til New York State vellykkede svindel aksjon mot GlaxoSmithKline, en nøkkelplanke i justisdepartementets nylige sak mot narkotika-maker.

David, takk for at du har svart på noen spørsmål om det siste arbeidet ditt. Med et team av andre legespesialister lanserte du nylig et nytt nettsted, RxISK, som gir et vell av brukervennlig legemiddelrelatert informasjon for leger og pasienter. Det som skiller

RxISK fra andre nettsteder som viser medisinsk informasjon, og hva var noen av målene dine med å lansere den?

Chris, vi prøver å gi mye bedre beskrivelser av medikamentrelaterte bivirkninger, blant annet ved å få pasienter og leger til jobbe som team og ved å bruke en serie årsakssammenheng algoritmer som hjelper deg med å finne ut når det er en kobling mellom en behandling og en problem.

Andre nettsteder som gir medisinsk informasjon har en tendens til å tilby en av to ting: enten oppsummerer de kliniske studier, de fleste av dem er ghostwritten og hvor fullstendige data er ikke tilgjengelige, eller de viser data om bivirkninger fra byråer som FDA, som er av dårlig kvalitet og i økende grad anses som anekdotiske. Tilsynsmyndigheter og akademikere har nå en oversikt over å erkjenne betydelige farer på medisiner 10-20 år etter at pasienter og andre først har trukket Merk følgende til dem. Årsaken som skjer er fordi byråer som FDA har forringet rapportering om bivirkninger.

Jeg regner med at vi vil få rapporter fra folk som deg og leserne dine som beskriver et nytt problem på et nytt stoff som fjerner når stoffet er stoppet og kanskje dukker opp igjen hvis det starter på nytt. Bedrifter og akademikere vil da skrike blått drap - dette er bare anekdotisk.

Mitt svar vil være å spørre om den rapporten mer eller mindre sannsynlig er riktig enn data fra kliniske studier som drives av selskaper som har data som er skjult, og hvor pasientene noen ganger ikke eksisterer. Selv der dataene viser over all tvil at stoffet forårsaker problemet, vil akademikere dessverre fortsatt stille seg opp for å benekte at stoffet kan forårsake det.

Du har skrevet videre bloggen din at "evidensbasert medisin og RCTs [tilfeldige kontrollerte studier] er ment å hjelpe oss med å kontrollere legemiddelindustrien." Likevel “RCT er ganske enkelt ikke svaret på å bestemme årsak og virkning, "Fortsetter du å si, fordi de er"ganske sannsynlig å skjule i stedet for å avsløre et problem som antidepressiva indusert suicidalitet.” Som en av de første forskerne som gjorde oppmerksom på de nå godt publiserte selvmordsinduserende bivirkningene av mange antidepressiva, er du tydelig i stand til å svare: hvordan skjuler RCT-er slik informasjon?

Det er noen måter RCT-er kan skjule effekter på. For det første oppfordrer ikke prosessen noen til å se nøye på bestemte ting som skjer på et stoff - fokuset er i stedet på gruppen og på gjennomsnittlige effekter. Det er sant for alle prøvelser. I bedriftsforsøk er det mer spesifikke problemer som feilkoding, der selvmord blir "kvalme" eller "Emosjonell labilitet" eller til og med "behandling uten respons." Det er også problemet med feiling - pasienter på placebo ende opp med å få problemer de aldri hadde hatt - og av ikke-eksisterende pasienter, som selvfølgelig ikke har uønskede hendelser.

Utover det er det mer sofistikerte triks som selskaper kan og kan spille - for eksempel å hevde det økte priser på et medikamentproblem er ikke egentlig bevis på en økning i frekvensene hvis dataene ikke er statistisk betydelige. På denne måten har selskaper skjult mange flere hjerteinfarkt på Vioxx og Avandia eller selvmordshandlinger på SSRI enn det som har blitt skjult ved feilkoding eller feiling.

Er det ikke det du beskriver som ligner på svindel? Jeg er alle for kliniske studier - hvis de gjør det riktig, ville de ikke gi oss det riktige svaret?

Egentlig nei, når det gjelder uønskede hendelser, får forsøk nesten aldri det rette svaret.

La oss anta i en studie at vi har 3000 deprimerte pasienter på Paxil som hadde 10 selvmordshandlinger og 1 750 på placebo som hadde 0 selvmordshandlinger. Paxil forårsaker tydelig selvmordstiltak her. La oss ta 200 deprimerende personlighetsforstyrrelse pasienter på Paxil som har 30 suicidale handlinger og 200 depressive personlighet forstyrrelsespasienter på placebo som har 25 suicidale handlinger - igjen, det er en økt frekvens av selvmordshandlinger på Paxil. Men legg til disse to økningene sammen, og du ender opp med en redusert rate av selvmordshandlinger på SSRI sammenlignet med placebo - 40 selvmordshandlinger hos 3200 pasienter er mindre enn 25 av 1 950.

Hei presto - problemet er borte. Nøyaktig det samme kan skje i alle kliniske studier der vi ikke helt forstår tilstanden vi behandler - som ærlig talt er de fleste tilstander fra ryggsmerter til diabetes til psykose. Vi blander pasienter som overfladisk fremstår som de samme, men som faktisk har forskjellige forhold.

Det er bare et triks som ingen noen gang nevner - jeg har lagt ut flere til davidhealy.org.

Er det noen måte å overvinne slike triks og maskeringsproblemer?

Ja, faktisk, det er det. En måte er å gjøre forsøk hos sunne frivillige - dette er de sanne medisinforsøkene. Selskaper gjør dette, men publiserer dem sjelden. Det er ikke noe register over disse forsøkene og ingen data blir gjort tilgjengelig, selv om det ikke er noe spørsmål om klinisk konfidensialitet. Gitt at disse forsøkene forteller oss så mye - for eksempel ti år før Zoloft kom på markedet indikerte at stoffet gjorde friske frivillige selvmordende - det er en enorm skandale spesielt disse dataene er begravet.

Å snakke ut mot forsøk vil ikke selvfølgelig gjøre deg populær.

Det gjør det absolutt ikke. Men det mest smertefulle av alt er at det setter meg i odds med nesten alle som bør være en naturlig alliert: de som er forpliktet til evidensbasert medisin, hvorav noen er enige i det som blir sagt, eller som til og med hevder at jeg ikke sier noe nytt, men som virkelig ikke vil se RCTs avhørt offentlig og kan bli ubehagelig sinte når de er det.

Er det en sjanse for det RxISK vil representere data fra andre land, for å etablere et virkelig globalt perspektiv på bivirkninger av medisiner?

Absolutt-RxISK vil ha data fra alle land under solen og vil også fordele dataene etter lokalitet, for for eksempel vil folk i Chicago kunne se hvilke bivirkninger som rapporteres om hvilket medikament i deres område. Dette kan godt være av interesse for journalister som ønsker lokale historier - hvis et stort byområde i dette tilfellet kan kalles lokalt.

Du vil også kunne følge bivirkningen din over tid - hvor vanlig den blir, hvor det rapporteres mest, hvem som får den - menn, kvinner, unge, gamle osv. Gitt innspill fra hundretusener av mennesker som følger disse tingene, forventer jeg at visualisering involvert vil hjelpe forskere å komme med gode ideer om hva som faktisk kan skje.

RxISK svalehaler med - faktisk er helt klart en praktisk utvidelse av - argumentet til din siste bok Pharmageddon,at medisinen har blitt stadig mer "farmasøytisk" siden 1950-tallet - orientert til heftig markedsføring kampanjer som cherry-pick data, overhyph de samlede fordelene med medisiner, og maskerer deres veldig reelle farer. Dette er åpenbart et betimelig argument i statene akkurat nå, med Høyesteretts avgjørelse om loven om rimelig omsorg og debatten om hvordan man kan trimme kostnader uten å påvirke omsorgen. Hva (utover det nye nettstedet ditt) er noen av anbefalingene dine for å reformere helsevesenet og forbedre legemiddelsikkerheten?

Vel, nettstedet er en bottom-up tilnærming, a visdom-av folkemengder eller bidet tilnærming.

Det er også ovenfra og ned eller dusj tilnærminger som kan hjelpe. Våre nåværende problemer stammer tragisk, i ordets rette forstand, fra et system vi har satt på plass For 50 år siden, etter thalidomid-katastrofen, i et forsøk på å forhindre et slikt problem en gang til.

Det er tre komponenter i systemet - medisiners patentstatus; medisinenes reseptbelagte status; og spørsmålet om å demonstrere effekt gjennom kontrollerte studier. Alle må gjennomgå for å se om noen justeringer til systemet kan gi bedre resultater enn vi nå får.

Til tross for nyere kongressforsøk på å skape større åpenhet rundt farmasøytiske beslutninger, som Sen. Chuck Grassleys Sunshine Act, du er tydelig skeptisk i boken om at de har hatt mye god effekt som reformer. En del av problemet er helt klart FDAs avhengighet av RCT-er og en antagelse som, som du uttrykker det, “tar for gitt at data ikke lyver. " Hva er galt, etter din mening, med måten FDA for tiden tolker data?

La oss kjøre et tankeeksperiment og ta med alkohol eller nikotin på markedet som antidepressiva.

For å gjøre dette, trenger vi ikke å vise liv som er reddet eller folk som kommer tilbake i jobb - vi må bare vise en endring i poengsum på rangeringskalaer som kan være følsomme for angstdempende eller beroligende middel effekter av alkohol.

Deretter trenger vi bare å gjøre noen få studier der alkohol slår placebo på vurderingsskalaen vår. Hvis det i de fleste av våre studier ikke slår placebo, så blir disse nedsatte og FDA er glade for at vi kan skjule det.

I forsøkene våre kan placebo utgjøre 80-90% av effekten av alkohol, men FDA har det bra med oss, slik at publikum har inntrykk av at 100% av de tilsynelatende fordelene med alkohol for depresjon stammer fra alkoholen, uten bidrag fra placebo.

Bedre igjen, vi kan outsource studiene våre. La oss si i nøkkelstudien vår at alkohol ikke er bedre enn placebo i 30 amerikanske sentre, men er det dramatisk bedre enn placebo i 2 meksikanske sentre, så når alkoholen blir lagt til, slår alkohol marginalt placebo. FDA lar oss gjøre dette, og den publiserte artikkelen vil ikke nevne at alkohol bare fungerer i Mexico.

Hva med bivirkninger - kunne FDA gjøre mer for å forbedre legemiddelsikkerheten?

FDA kunne ikke gjøre det verre. Våre alkoholstudier må bare vare seks til åtte uker, og som de fleste av oss vet, dukker det opp få problemer som kan forventes av alkohol i løpet av en seks til åtte ukers periode.

Hvis det er noen antydning til leverproblemer i forsøket vårt, vil FDA og akademia sannsynligvis tilskrive det til depresjonen som personen blir behandlet for. Selv om hele den medisinske litteraturen fram til da kanskje ikke har et skrap av bevis for at depresjon forårsaker leverdysfunksjon, i løpet av uker selskaper har muligheten til å få en betydelig andel av legestanden til å være enige om at det er velkjent at depresjon forårsaker lever dysfunksjon.

Noe annet som er ekstraordinært fra et sikkerhetssynspunkt er dette: Flere forskjellige selskaper kan arkivere for patenter på whisky, gin, brandy, vin eller port, eller til og med for å skille irsk whisky fra skotsk skotsk. Deres kombinerte markedsføring kan oppmuntre leger til å sette pasienter på kombinasjoner av whisky, gin, brandy og port og for å holde pasientene sine på disse kombinasjonene i lengre eller ubestemmede perioder av tiden.

Hvis du eller jeg hadde kraften som Pharma har, ville vi kunne få uavhengige retningslinjer for å støtte alkohol for depresjon, noe som gjør det nesten obligatorisk for leger å bruke det.

Hvor er AMA og APA i alt dette?

Det er her ting blir rare. Den største forskjellen mellom alkohol og Lexapro eller Abilify ligger i en nysgjerrig inversjon av det fremmed-nabo-fenomenet. Snarere dumt, vi er på vakt mot fremmede, men er komfortable med naboer, selv om vi mest sannsynlig blir skadet av naboer eller pårørende.

Nå skal alkohol være den kjente naboen og SSRIs den farlige fremmede. Men faktisk behandler vi alkohol som en farlig fremmed, og drar et glass vin ut av hendene på a gravid kvinne, mens vi ser SSRI-er som noe som bare kan gjøre godt, selv om disse medisinene er reseptbelagte, nettopp fordi vi har all grunn til å tro at de vil være risikofyltere enn alkohol - som vi fremdeles i utgangspunktet er glade for å la folk klare seg for dem selv.

Leger, forstår du, gir en hvitvaskingstjeneste til selskaper. Å gjøre medisiner tilgjengelig gjennom leger er faktisk en måte å skjule betydelige farer som leversvikt eller lungekreft, i gjennomsnitt for 10 til 15 år fra folk begynner å rapportere dem først, og hevder at leversvikt eller lungekreft stammer fra behandling.

Selv etter at FDA har satt en svart boksvarsel om alkohol eller nikotin, vil de fleste leger fortsatt benekte at denne risikoen skjer.

I Pharmageddon, beskriver du overbevisende dilemmaet som allmennleger og psykiatere står overfor i dag, gitt de mange målene de blir gitt og retningslinjene de blir fortalt å følge i forhold til deres umiddelbare spørsmål om å svare raskt, effektivt og trygt på pasienten behov. Jeg vet ikke hvor nøye du følger de britiske og amerikanske debattene om DSM-5 og ICD-11, utgaver som åpenbart vil være sentrale for å bestemme fremtidige behandlingsmønstre og mål, men hvordan, etter din mening, kan pleiere jobbe rundt det dilemmaet, til og med redusere det i arbeidet?

jeg tror DSM-5 og ICD-11 er ikke kjernen i problemet. En grunn til å tenke dette er at nøkkelproblemene gjelder all medisin i stedet for bare mental helse. DSM-5 er et eksempel på en målingsteknologi, som DXA-skanninger eller toppstrømmålere, som genererer problemer for leger som et legemiddel blir et svar på.

Det dypere problemet, som jeg nevnte ovenfor, er kombinasjonen av produktpatenter, reseptbelagt status og bruken av kliniske studier som et middel til å bestemme effektivitet - spesielt når dataene fra disse forsøkene ikke er laget tilgjengelig. Dette skaper et perfekt produkt for selskaper, med en perfekt forbruker (leger) og det perfekte råstoffet (forsøk), som industrien kan manipulere for å bety hva de vil at de skal bety. Det hele legger opp til det perfekte markedet, eller den perfekte perversjonen av et marked, avhengig av synspunkt.

christopherlane.org Følg meg på Twitter: @christophlane

instagram viewer